Update stand van zaken Verzekeringen en vergoedingen

Contracten en vergoedingen 

Helaas is het voor enMente niet gelukt in 2025 contracten te krijgen met verzekeraars. We blijven ons best doen dit in 2026 wel te krijgen. Klik hier voor de algemene voorwaarden 2025 enMente.

Ter informatie het volgende:  

Jaarlijks kun je overstappen naar een andere zorgverzekering. Gebruik deze mogelijkheid om je te verdiepen en een voor jou passende keuze te maken. Bedenk daarbij dat je meestal:   

- voor 31/12/24 moet opzeggen als je over wilt stappen naar een andere verzekering 

- 14 dagen bedenktijd hebt daarna.   

- tot eind januari 2025   kun je een andere verzekering afsluiten.   

Let op: Verzekeringen passen hun voorwaarden en tarieven ook in deze dagen soms aan. Soms staat er een ander percentage bij de polis voor ongecontracteerde ggz. Dit gaat dan meestal om een percentage van het gemiddeld door deze zorgverzekeraar gecontracteerde tarief. Niet het NZA-tarief.  (Bijvoorbeeld een verzekering lijkt gunstig met aanbod van: 90% van het door hun gemiddelde gecontracteerde tarief. Effectief is dat omgerekend 70% van het NZA-tarief of soms zelfs minder.) 

- Menzis (Basis Vrij) en a.s.r. (Eigen Keuze en Vrije Keuze) en Aevitae (Basisverzekering Restitutie)   hebben voor verzekerden die in 2024 reeds bij ons zijn gestart en waarvan deze behandeling verder gaat in 2025, een overgangsregeling. Veelal wordt de behandeling dan nog steeds volledig vergoed. Laat u hierover informeren door uw verzekeraar. 

Wat doet enMente? 

U heeft recht op vergoede zorg. Verzekeraars zijn verplicht u de mogelijkheid tot volledig vergoede behandeling (vaak gecontracteerde zorg) aan te bieden binnen 10 weken na verwijzing. Het dient dan om behandeling te gaan en niet alleen een intake. Daarbij men heeft gesteld dat de zorg binnen 45 minuten bereisbaar moet zijn.

- Heeft de verzekeraar dit aanbod niet (binnen tien weken behandeling en bereisbaar) dan kunnen ze overgaan tot volledige vergoeding van behandeling bij enMente.

- Hebben zij voor u een alternatief vergoed aanbod (gecontracteerde zorg) die hieraan voldoet dan kunt u zelf de keus maken daar op in te gaan.  Of alsnog te kiezen bij enMente in behandeling te komen.

Kiest u voor enMente dan kunnen wij uitzonderlijke gevallen u tegemoet komen (vraag naar de interne sociale regeling). Let op: Dit kan dus alleen als u aan kunt tonen dat bovenstaande met uw verzekeraar heeft onderzocht.

Eigen verantwoording 

Welke polis bij uw specifieke, persoonlijke situatie past is iets wat u alleen kan bepalen. enMente draagt geen verantwoordelijkheid voor het verstrekken van informatie over verzekeringen en vergoedingen. Laat uzelf daarom vooraf goed informeren door uw zorgverzekeraar over de hoogte van de vergoeding en eventuele aanvullende voorwaarden, zodat u niet voor vervelende verrassingen komt te staan.  

Tip van een client:  

Een cliënte van ons wees ons op de uitzending van RADAR npo 16-12-24 waarbij het onderwerp: 

‘Verdwijnen van de restitutie polis en de gevolgen voor complexe langdurige zorg’ – aanbod komt.

https://radar.avrotros.nl/artikel/uitzending-radar-16-december-thuisbatterijen-en-het-verdwijnen-van-de-restitutiepolis-61177

Zij schreef ons: 

In deze uitzending: er kwam een vrouw aan het woord die complex PTSS en Dissociatieve stoornis had (anoniem), wat deze gevolgen voor haar betekenden en ook iemand van stichting MIND.  Samengevat heeft het volgende geholpen voor haar om het gesprek aan te gaan met de verzekering: 

Volgens de WET: "Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht" 

D.w.z. dat zij ervoor moeten zorgen dat jij goede + passende zorg kan krijgen, binnen redelijke termijn en afstand (letterlijk km), maar dan moet er voldoende capaciteit zijn. 

Artikel 13, lid 1 Zorgverzekeringswet. 

Dit criterium houdt in dat de vergoeding van de zorgverzekeraar voor niet-gecontracteerde zorg zodanig laag mag zijn dat deze een "feitelijke hinderpaal" vormt voor de verzekerde om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. 

Waarom kun je niet naar een gecontracteerde GGZ-instelling? En wat betekent de afschaffing van de restitutiepolis voor jou? 

Hier komen jouw persoonlijke redenen. Denk daarbij aan: 

- te complexe en langdurige zorg die niet bij andere voldoende behandeld kunnen worden 

- afwijzingen van zorg elders 

- eerdere zorg die onvoldoende resultaat had 

- wachtlijsten die te lang zijn of zelfs gesloten 

- te grote afstand van huis naar zorg 

- het nu afbreken van zorg levert terugval en langer durende behandeling daardoor 

- schade aan vertrouwen en therapeutische relatie. 

- financieel onvermogen om het bedrag zelf op te vangen. 

En andere redenen die in jouw specifieke geval gelden....